Mortalidad Infantil R. D.

Santo Domingo 02/03/09
Distinguida
Doris Pantaleón
Periodista Listín Diario.

Asunto: Mortalidad Infantil, R. D.

En el Listín Diario, de fecha 25 de Febrero del año en curso, bajo su firma se entrega la información con el titulo “De cada mil niños nacidos vivos, 31 mueren antes primer año” la misma que es el producto de la divulgación en el país de los datos contenidos en el informe sobre el Estado Mundial de la Infancia ofrecido por Francoise Gruloos – Ackermans representante local del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), y que usted reseñara con la destreza que la caracteriza como periodista especializada en el área salud.
La representante de Unicef destacó “que la mortalidad materna y neonatal es uno de los desafíos a enfrentar en República Dominicana” para agregar más adelante que la prevención del embarazo en adolecentes es un serio problema que requiere creatividad, unión de esfuerzos y de análisis cuidadosos de experiencias eficaces”.
Comparto estas expresiones, además agregar que el país cuenta con el marco legal leyes 42-01 y 87-01 que permitiría transformar esta realidad en situación muy diferentes siempre que se implementen como fueron diseñadas y promulgadas, pues si en verdad la mortalidad infantil es de 31 por mil nacidos vivos, ese es el promedio para el país, de seguro que es superior al promedio en tramo de población más vulnerables como son los beneficiarios del Régimen Subsidiado que comprenden un tramo de población igual o superior al 50% de la población total del país.
En el país existen las condiciones para transformar esa situación como: a) base legal leyes 42-01 y 87-01, b) red de servicios de salud pública (SESPAS) con oferta suficiente para satisfacer demanda Regímenes Subsidiado y Contributivo Subsidiado, c) ARS (SENASA) que asuma el riesgo de administrar y provisión del Plan Básico de Salud (PBS) beneficiarios Regímenes Subsidiado y Contributivo Subsidiado, Art. 31 ley 87-01, d) infraestructura con personal, maquinarias y equipos que se pueden organizar para ofertar servicios oportuno, eficiente de calidad y calidez.
Que se debe hacer: a) SENASA deberá asumir su MISIÓN de administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud (PBS) a los beneficiarios de los Regímenes Subsidiado y Contributivo Subsidiado, b) SENASA deberá coordinar la red de Proveedores de de Servicios de Salud (PSS) SESPAS, para maximizar su capacidad resolutiva, c) SENASA deberá racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia, d) se deberá conformar redes de Proveedores de Servicios de Salud (SESPAS) descentralizadas, con patrimonio propio, personería jurídica, gestionada por Consejo de Administración de Redes, e) elaboración de Plan Estratégico de implementación gradual y progresivo hasta lograr cobertura de 100% de la población y redes, f) presupuesto por capitación y productos tomando como unidad de medida el costo del Plan Básico de Salud (PBS), g) Convenio de Gestión en el que se establezcan: objetivos, metas, indicadores, medios de verificación, responsables, incentivos, penalidades, otros.
De implementarse las leyes tal como han sido diseñadas y promulgadas los indicadores de impacto como son mortalidad infantil y mortalidad materna pudieran modificarse dramáticamente de manera positiva, ya que las acciones estarían en principio dirigida con énfasis a los beneficiarios del Régimen Subsidiado y ¿a quien protege este Régimen?.

Protege en gran medida a los que no tienen capacidad de hacer opinión pública, a los desprotegidos de las fortunas, a los que no disponen de recursos económicos, a los que no conocen sus derechos, gran parte de ellos forman parte de ese ejercito de analfabetos que son más del 15% de los mayores de 15 (quince) años, es en el tramo de población que sus indicadores de salud están por encima del promedio, es decir la mortalidad infantil es superior a 31 por mil nacidos vivos, la mortalidad materna es superior a 159 por cien mil nacidos, la desnutrición crónica es superior al promedio nacional de 20% en niños menores de 5 años según estudio del Programa Mundial de Alimentos (PMA), el informe destaca “que el hambre es un fenómeno social, económico y sicológico. La desnutrición crónica no se ve, pero se refleja en el niño (a) se va quedando corto por su edad y queda rezagado en su desarrollo físico y mental”.

La ley explícitamente señala que este Régimen “Protege a los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores a al salario mínimo nacional, así como a los desempleados, discapacitados e indigentes, financiado por el Estado”.

La ley además le asigna la responsabilidad de asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud (PBS) del Seguro Familiar de Salud (SFS) a la Administradora de Riesgos de Salud Pública (SENASA) y aún más especializa la red pública de salud que hasta la promulgación de la ley administraba la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS).

Este tramo de población representa aproximadamente entre el 50% de la población total del país es decir 5 millones o más de personas, la red pública de salud tiene capacidad instalada para satisfacer las necesidades de estos beneficiarios con oportunidad, calidad y calidez siempre que sea gestionada adecuadamente.

“Desarrollo Humano, una cuestión de poder” de los 8 (ocho) puntos de las conclusiones de este estudio se destacan las siguientes: “El problema, es, si existe vocación de gobernar para la mayoría, TODO ESTÁ ESTUDIADO” para señalar “La movilización social debe ir acompañada de un proceso de democratización a través de la descentralización real. Descentralización y empoderamiento forman parte de una misma estrategia de democratización”, en otro de los puntos señala, “No hay razones para suponer que las élites cambiarán su forma de proceder. Si no lo han hecho hasta ahora, ¿por qué lo van a hacer hoy o mañana? La única forma de generar desarrollo es que la población se empodere, movilice y participe para instaurar un Estado de Derecho” para agregar en otro punto de la conclusión “Es necesario fortalecer un régimen de consecuencias y de respeto a la legalidad. Es necesario que el Estado respete sus propias leyes y acabe con la impunidad”.

Para lograr la satisfacción de las necesidades de salud de los beneficiarios del Régimen Subsidiado, estas conclusiones son contundentes, ya que pesar de haber transcurrido 8 (ocho) años de la promulgación de ambas leyes, el Estado no ha realizados las transformaciones de la Red de Servicios Públicos de Salud tal como lo establece la ley, SENASA no ha asumido su MISIÓN de acuerdo al mandato de ley y su accionar ha sido similar al de una ARS privada y no ha focalizado sus acciones en los Regímenes Subsidiado y Contributivo Subsidiado.

En el análisis que se hace a continuación se demuestra que el acceso con calidad, oportunidad, eficiencia y calidez de este tramo de población a los servicios de salud, es factible, los Partidos Políticos, organización sociales, comunitarias, barriales, campesinas, sindicales, deberán estructurar mecanismos de presión al Gobierno a objeto de logar que asuma su rol en la implementación del Sistema Nacional de Salud (SNS) para hacer realidad que la población tenga acceso a los servicios de salud.

Red Pública de Salud.
La Red Pública de Salud que aún es administrada por la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), la ley manda, ser gestionada por Consejo de Administración de redes de servicios públicos, bajo inventario, descentralizadas, (tendría doliente) con personería jurídica, patrimonio propio, dedicadas a la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos.
Esta Red en su conjunto cuenta con más de mil (1,000) establecimientos de salud, unas 12,500 camas hospitalarias, más de 53,000 trabajadores de salud, entre profesionales, como médicos, enfermeras, odontólogos, laboratorio, administrativos, otros.
A manera de ejemplo y objeto de demostrar la factibilidad del Sistema se analiza la provincia de Santiago (10% de la población total del país, por su facilidad de extrapolar al país) las misma que formó parte de Proyecto FONHOSPITAL a través de la CERSS, financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), en la que además se incluyeron las provincias de Azua, San Pedro de Macorís, San Cristóbal y los hospitales Dr. Robert Read Cabral y Dr. Luis E. Aybar del Distrito Nacional, para efecto de demostrar que si se puede, en esta oportunidad solo analizaremos la provincia Santiago.

Red Pública de Salud, Provincia Santiago . (2002)
La Provincia de Santiago está localizada en la Región Norcentral del país, cuenta con una población de aproximadamente un millón de habitantes, comprende siete (7) Municipios: Santiago, Jánico, Licey al Medio, San José de las Matas, Tamboril, Villa González, Villa Bisonó y tres (3) Distritos Municipales: Pedro García, Sabana Iglesia y Baitoa.

Recursos Red Pública de Salud, Santiago año 2002. Tabla No. 2
Establecimientos No. Camas Médicos % Enf y Aux. % Otros
Clínicas Rurales
Y Consultorios 53 164 19%
43 6% 199
Hospitales Municipales 08 258 187 22% 158 19%
491
Hospitales
Regional 02 608 498 59% 619 75% 636
Total 63 866 849 100% 820 100% 1,326

Esta es la Red Pública de Servicios de Salud, que la ley 87-01 manda a especializar para ofertar el Plan Básico de Salud (PBS) contemplado en el Seguro Familiar de Salud (SFS) para los beneficiarios del Régimen Subsidiado, que en caso de que fueran aproximadamente el 50% de la población total, para la Provincia de Santiago serían 500,000 beneficiarios.
América Latina cuenta con una relación 2.4 camas hospitalarias por mil habitantes informe OPS, la Provincia de Santiago para el año 2000, tenía una relación de 1.9 camas hospitalaria por mil habitantes, para un déficit de apena 0.5 por mil habitantes, por lo que se colige, que con una adecuada gestión de servicios de salud, la Provincia cuenta con una oferta que puede satisfacer la demanda, en lo relacionado con camas.
La Organización Mundial de Salud (OMS) de acuerdo a medida demográfica de densidad de los Recursos Humanos en Salud, estima que el ratio necesario para alcanzar un nivel de cobertura mínima es de 25 profesionales (médicos y enfermeras) por 10,000 habitantes, en este caso la Provincia de Santiago cuenta con una relación 37 profesionales por 10,000 habitantes de ahí que también con esta oferta gestionada adecuadamente se pudiera satisfacer la demanda.
Donde sí se revela una gran debilidad es cuanto a la relación de médicos en el primer nivel de atención que solo cuenta con el 19% del total de médicos de la Provincia, pero aún peor es la relación Enfermeras y Aux. de Enfermería, ya que solo cuenta este nivel con el 6%.
Recursos financieros gestión 2002. Tabla No. 3
Establecimientos Monto RD$ %
Clínicas Rurales y Consultorios 34,781,900.00 9.5%
Hospitales Municipales 53,376,624.00 14,5%
Hospitales Regionales 277,628,445.00 76%
TOTAL 365,786,969.00 100%
Tasa de cambio promedio 2002 US$ 17.44

El gasto no incluye construcción nueva, ampliación y/o remodelación, depreciación de plantas físicas y maquinarias y equipos, de igual manera que no incluye adquisición de equipos nuevos, para gasto per cápita en RD$ 805.47 beneficiarios año, y en US$46.18 año, de ahí que con una inversión tan baja es muy difícil que la población tenga acceso a servicios de salud con oportunidad, calidad y calidez.

Por otra parte el 76% de gasto de salud en Provincia se realizó en los hospitales Regionales, es decir en el tercer nivel de atención, en el primer nivel de atención donde se deberían solucionar aproximadamente el 80% de los problemas de salud, solo alcanzó al 9.5% del gasto total de la provincia.

Producción de los servicios, Provincia Santiago, Tabla 4
Establecimientos Consultas % Emergencias Egresos
Clínicas Rurales y Consultorios 199,586 37%
Hospitales Municipales 164,580 31% 118,029 8,838
Hospitales Regionales 169,302 32% 113,950 37,225
TOTAL 533,468 100% 231,979 46,063

Se debe organizar los diferentes servicios de la Provincia de Santiago que permita brindar atención integral oportuna y de calidad, el primer nivel de atención que recibe el 9.5% de los recursos económicos, se ofrecieron el 37% del total de consultas en la Provincia, el fortalecimiento de este nivel garantizaría la resolución de los problemas de salud en aproximadamente el 80% de los casos, orientando sus acciones a la prevención, con énfasis en la promoción de la salud.
De igual que se deberá elevar la capacidad de resolución de los hospitales de segundo nivel, los mismos que se constituyen en filtro de gran importancia para la referencia al tercer nivel de atención.
Esta red de servicios de salud, está conformada tal como establece el Art. 152 de la ley 87-01 ya que en conjunto cubre y articula un primer nivel de atención centrado en prevención, promoción, fomento de la salud, acciones de vigilancia y seguimiento de pacientes especiales, cuenta además con atención ambulatoria especializada con capacidad profesional y tecnológica para atender pacientes referido desde el primer nivel de atención, de igual manera que cuenta con un nivel hospitalización general y especializada dotada de personal y recursos tecnológicos que permiten atender la demanda de la Provincia en su conjunto que requieren hospitalización y cirugía referido de los niveles inferiores.
Se cuenta con los instrumentos de gestión que fueron diseñados por el proyecto FONHOSPITAL a través de la CERSS y financiado por el BID, permiten organizar los servicios de salud y el sistema de referencia y contrarefencia como son:
Sistema de Información Gerencial para hospitales;
Sistema de Administración Financiero Contable para hospitales;
Plan de Calidad de los Hospitales;
Cuadro de Mando;
Plan de Mitigación de Emergencia y Desastre;
Manual de Mantenimiento de Áreas Críticas;
Sistema de Mantenimiento Hospitalario;
Sistema de Gestión de Residuos Hospitalarios y Seguridad Ambiental;
Manual de Organización de Hospitales;
Unidad de Servicios al Cliente;
Unidad de Mercadeo;
Unidad de Venta y Servicios;
Organización de la Red Proveedores Públicos;
Protocolos de Atención.
Producción, rendimiento y costo. Hospital José María Cabral y Báez 2002
Servicios
Finales Unidad
Producción Volumen
Producción Costo RD$ %
Ocup. Camas
Servicio Unitario
Medicina
Interna Egresos
D. C. O. 4,454
34,741 34,676,743 7,785
998 85% 112
IRECO Egresos
D. C. O. 488 9,757,802 19,995
2,856 85% 11
Cirugía
General Egresos
D. C. O. 3,754
49,640 52,367,791 13,949 85% 160
Gineco-
Obstetricia Egresos
D. C. O, 13,013 41,982,619
3,229
1,353 85% 100
Neonatología Egresos
D. C. O. 943
8,377 7,631,932 8,093
911 85% 27
Internamiento
Emergencia Egresos
D. C. O 4,586
10,549 12,274,567 2,676
1,163 85% 34
Sub-total Egresos
D. C. O. 27,225
137,748 158,691,506 5,828
1,152 85% 444
Consultas
Total Atenciones 180,463 41,195,991 228
Emergencias Atenciones 111,136 20,023,784 180
Odontología Atenciones 10,017 1,988,297 198
TOTAL 221,966,777
D. C. O. = Día Cama Ocupado, tasa de cambio US$ 17.44
IRECO= Instituto Regional de Cardiología
Hospitalización.
Del análisis de esta tabla en cuanto a hospitalización se desprende que este hospital cuenta con un total de 444 camas distribuidas en 7 (siete) servicios finales de los mismos que consumieron un total de RD$ 158,691,506, (US$9,099,283.60) que produjeron un total de 137,748 días camas ocupadas para un total 27,225 egresos, el costo promedio del egreso fue de RD$ 5,828.00 (US$334.17) y del día cama ocupado RD$1,152.00 (US$66.05), el servicio de mayor costo fue el IRECO con un costo de RD$ 19,995.00 por egreso y RD$2,856.00 por día cama ocupado, y menor costo por egreso correspondió al servicio de Gineco-Obstetricia por un valor de RD$3,229.00, y menor costo de día cama ocupada se registró en el servicio Neonatología con RD$911.00.
El hospital en su conjunto tuvo un buen desempeño, ya que mantuvo un porcentaje de ocupación de 85% como promedio y prácticamente todos los servicios lograron en mismo porcentaje, con un promedio de día estancia 5 días el mismo que está dentro de los parámetros normales para un hospital de este nivel de complejidad, por otra parte el índice de rotación promedio fue de 61 y con un intervalo de sustitución 0.89, se hace constar que esta es una síntesis muy apretada ya que los costos se lograron para cada producto que produce el hospital desde una consulta por especialidad hasta el costo de un kilo de ropa lavada.
Atenciones.
Las atenciones comprenden: Consultas, Emergencias y Odontología, el hospital cuenta con una cartera de servicios conformado por 26 especialidades a saber: Medicina General, Medicina Interna, Neurología, Geriatría, Reumatología, Cardiología, IRECO, Dermatología, Psiquiatría, Endocrinología, Neumología, Nefrología, Hematología, Gastroenterología, Fisiatría, Psicología, Cirugía General, Urología, Cirugía Plástica, Ortopedia, Neurocirugía, Otorrinolaringología, Maxilo Facial, Cirugía Vascular, y Gineco-Obstetricia.
A través de los consultorios de estas especialidades se ofrecieron un total de 180,463 consultas, las mismas que tuvieron un costo total de RD$ 20,023,784.55, con un costo promedio por consulta RD$228.28, siendo las consultas de Psicología la que tuvieron el mayor costo RD$ 923.21 en promedio cada una, en cambio las consultas en promedio que tuvieron el menor costo fueron las de Neurología con un costo promedio de RD$ 147.36,
Se realizaron un total 111,136 emergencias, con un costo total de RD$ 20,023,784.55 y con un costo promedio por emergencia de RD$180.17, de igual manera que se realizaron un total de 10,017 atenciones odontológicas con un costo total de RD$ 1,988,297.47 para un costo promedio por atención de RD$198.49.

Presupuesto por capitación y producto.
En el Art. 142 de la ley 87-01 establece que el Régimen Subsidiado será financiado con aporte del Estado Dominicano, con cargo a la ley de Gasto Público la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) entregará al Seguro Nacional de Salud (SENASA) una asignación mensual multiplicando la población local protegida por el costo del PLAN BÁSICO DE SALUD (PBS) en la actualidad RD$ 7,440.00, la ley inclusive identifica en el Art. 20 las fuentes de recursos para el financiamiento de los beneficiarios del Régimen Subsidiado.
De ahí que si la Provincia de Santiago en la actualidad con cantidad de beneficiarios para el Régimen Subsidiado de aproximadamente 500,000 estaría recibiendo de acuerdo al costo del PBS, RD$3,720 millones para la gestión del 2009, estamos seguro que en LA ley de Gasto Público del año 2009 la Provincia de Santiago para el Sector Salud no debe alcanzar a los RD$720 millones (no ha sido posible a través de la pagina Web de SESPAS conocer esta información) para lo que se tendría un déficit con lo que realmente debe tener asignado de aproximadamente RD$3,000 millones, me explico.
Costo del Plan Básico de Salud (PBS) RD$7,440.00 año
Beneficiarios aproximados Régimen Subsidiado Santiago 500,000
Presupuesto por capitación RD$3,722 millones.
Con presupuesto por capitación esta Provincia dispondría de recursos para el funcionamiento en su conjunto de la red pública de salud como son: prevención, promoción, rectoría, personal, mantenimiento de plantas física y maquinarias y equipos, materiales y suministros, medicamentos, ampliación y remodelación si fuera necesario, construcción de nuevos establecimientos si fuera necesario y de acuerdo a las normas del organismo rector del SNS, a través de Convenio de Gestión en el que se especifiquen: objetivos, metas, indicadores, responsables, medios de verificación, productos, penalidades, entre otros.
Sobre algo muy importante los médicos y las enfermeras, en conjunto el personal de salud no tendrían permanentemente estar en lucha para obtener mejores salarios y mejores condiciones, los médicos se quedarían corto con la solicitud que están haciendo hoy en día de un aumento de RD$ 58,000.00 ya que esta suma pudiera ser superada con crece en la medida los pagos se hagan con salario base más incentivos por producción y rendimiento, el personal de salud no tendría que tener dos y tres empleos para poder subsistir.
Indudablemente que esto no se hace por Decreto, para logarlo se necesita bastante conocimiento de CÓMO hacerlo y contar con los instrumentos de gestión que ya han sido diseñados y solo estaría faltando voluntad, tomar la decisión, plan estratégico gradual y progresivo e implementación y capacitación del personal.
Por tanto este proceso se deberá realizar de manera gradual y progresiva, ejecutando los mandatos de las leyes, que SESPAS asuma el rol rector del Sistema Nacional de Salud (SNS), para tal efecto extrapolamos el ejercicio de cómo se realizaría la INVERSIÓN en salud, en el país, cuando el SNS esté implementado en todo el territorio nacional, con una población de 10,000,000 millones de habitantes.

Gasto en salud % del PIB RD$ millones
Población total 7.3% RD$111,527 millones
Empresas y trabajadores 1.5% RD$22,332 millones
Gobierno 3.5% RD$53,471 millones
Familias 2.3% RD$35,724 millones

Las familias y/o hogares estarían financiando el 2.3% del PIB con la diferencia que estos recursos serían aportados por las familiar de mayores ingresos a través de los planes complementarios.
Análisis por Regímenes de financiamiento
Regímenes 100% población 7.3% del PIB RD$111,527 millones
Contributivo 30% 1.5% RD$22,332 millones
Subsidiado 50% 2.4% RD$37,220 millones
Contributivo Subsidiado 20% 1.1% RD$14,880 millones
Planes complementarios 2.3% RD$35,724 millones

De la tabla se obtiene que el 70% de la población total del país corresponden a los Regímenes Subsidiado y Contributivo Subsidiado, los mismos que para la administración de riesgos y provisión de servicios contemplados en el PBS de la ley 87-01 en el Art. 31 lo asigna a la ARS pública (SENASA) los mismos que en total alcanzan al 3.5% del PIB, el promedio gasto público en salud para la Región de las Américas es del 4%, es decir 0.5% más de lo que se estaría necesitando en el país.
Con los recursos asignados con este modelo y por economía de escala la población beneficiaria de estos Regímenes recibiría servicios de calidad, oportuno y con calidez, por tanto la población tendría acceso a los servicios de salud con equidad sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso a los grupos sociales más vulnerables.
Entre los objetivos que se lograrían se destacan: a) disminución de la tasa de muerte de mujeres en edad reproductiva por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, b) disminución de la tasa de embarazo en mujeres entre 11 y 19 años de edad, c) alcanzar no menos del 95% de coberturas en menores de 1 año, con todas las vacunas del PAI, c) contar con un sistema de vigilancia epidemiológica activo, capaz de detectar e investigar oportunamente brotes epidémicos, y adoptar medidas de control eficaz, d) reduciendo la mortalidad, agravamiento y complicaciones por Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en menores de 5 años, e) reduciendo la transmisión VIH/SIDA/ITS mediante intervenciones de prevención, control y mitigación del impacto de la epidemia en la sociedad y aumentando la esperanza de vida de las personas con VIH/SIDA.
Por otra parte, f) desarrollando la capacidad de respuestas a la introducción y reintroducción de las enfermedades emergentes y reemergentes, g) reduciendo progresivamente la incidencia y la letalidad del Dengue, Malaria, Leptospirosis y eliminando la filariasis, h) reduciendo la morbilidad y mortalidad por Tuberculosis (TB), i) reduciendo progresivamente la morbilidad y mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) en la población menor de 5 años.
De igual manera que j) disminuyendo la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares, k) ampliando la calidad y cobertura de la detección y diagnóstico oportuno, tratamiento adecuado y seguimiento de las enfermedades cardiovasculares, l) ampliando la calidad y la cobertura de la detección y diagnóstico oportuno, tratamiento adecuado y seguimiento de las diabetes, m) disminuyendo la mortalidad y morbilidad debidas a las enfermedades de origen neoplásico, n) reduciendo la población de ciegos debido a cataratas y glaucomas, o) previniendo y mitigando los daños ocasionados a la población por ocurrencia de desastres y emergencias, p) reduciendo la mortalidad y morbilidad ocasionadas por accidentes de tránsito, entre otros.
Solo resta que los actores responsable de la ejecución estas acciones así las ejecuten.
Saludos afectuosos. Daniel Guzmán.