Cuestionario Amaury Justo Duarte

DANIEL
GRACIAS POR TU RAPIDA RESPUESTA.
TE REMITO ANEXO EL GRUPO DE PREGUNTAS MODELOS QUE PUEDES CONTESTAR, ENVIARLAS LAS RESPUESTAS POR E-MAIL Y CUANDO REGRESES REALIZAR UNA SESION PARA COMPLETAR
SALUDOS
AMAURY


1.- A SU JUICIO CUÁLES SERIAN LOS FUNDAMENTALES EJES DE LAS POLITICAS PUBLICAS DE UN GOBIERNO SOCIAL DEMÓCRATA?























PIRAMIDE DE BIENESTAR

Las políticas públicas de un gobierno SOCIAL DEMÓCRATA la gente debería ser lo primero, por lo que su construcción deberá fundamentarse en los ejes contemplados en la pirámide de bienestar, sin exclusión por edad, sexo, religión, condición social, laboral o territorial, con énfasis en los grupos sociales más vulnerables e indudablemente comprometido con la institucionalidad, transparencia, participación y descentralización.

Hasta la fecha, ninguno de los partidos políticos que han ejercido el poder durante la etapa democrática del país, ha tomado en consideración los ejes contemplados en la PIRAMEDE DE BIENESTAR y más bien las políticas públicas se han caracterizado por carecer de PLAN, primando la improvisación y el interés personal en determinados temas de los incumbentes de las diferentes carteras.

2.- ¿A LA LUZ DE LA EJECUCION PESUPUESTARIA DEL GOBIERNO DE HIPOLITO MEJIA SE PUEDE INFERIR QUE APLICÓ POLITICAS PÚBLICAS A TONO CON LOS PARAMETROS DEL PUND (PROGRAMA DE LAS NACIONES UNIDAS PARA EL DESARROLLO? ¿EN TERMINOS COMPARATIVOS CON OTROS PAISES DE AMERICA LATINA EN QUE LUGAR NOS ENCONTRAMOS?

El gasto del sector público en salud se mantuvo en el cuatrienio en promedio en el 2% del PIB sin mayores cambios con gestiones de gobiernos anteriores, en cambio el merito fundamental del gobierno del PRD presidido por Hipólito Mejía, en relación al sector salud está dado en haber asumido como POLÍTICA DE ESTADO el proceso de reforma del sector salud iniciado a principio de la década de los noventa por presión de los organismos internaciones a los diferentes gobiernos del país.

En tal sentido con financiamiento de diferentes organismos internacionales se habían realizados varios estudios del sector salud, entre los productos de esos estudios se tiene por ej. el de GASTO EN SALUD Cuentas Nacionales del Banco Central en el 1996 realizado con el auspicio de varios organismos internacionales como OPS/OMS, PNUD, USAID, entre otros, el mismo que pudiera ser considerado como línea de base, con el siguiente resultado:

Gasto en salud 7.3% PIB, (1996) aportes y cobertura seguros.
Gasto en salud % Cobertura seguros %
Gobierno aporta 14.7% Privados 12%
Familias (bolsillo) 75.9% IDSS 5%
Empresas 7.9% Otros seguros 2%
Otros 1.5% No tiene 81%

Se destaca que el gasto en salud en la Región de las Américas en promedio era de 7.67% del PIB, es decir sin gran diferencia con el país de 7.3%, donde sí está la gran diferencia con las Américas es que la salud en R. D. el 75.9% era financiada por las familias, en otra palabra por “el bolsillo”, recayendo fundamentalmente en las familias de menores ingresos, constituyendo una de las sociedades más injusta con relación a la salud en la región.


INDICADORES DE IMPACTO ENDESA 1996.

Mortalidad Infantil 39 por mil nacidos vivos
Mortalidad materna 228 por mil nacidos vivos.

Por otra parte:
a) Secretaria de Salud Pública, con poca capacidad para la regulación y dirección, orientada fundamentalmente a prestar de servicios de salud hospitalaria, que a pesar de contar con gran infraestructura, los servicios que ofrecía eran de baja calidad, presupuesto histórico, sin uso de instrumentos de gestión, sin supervisión y evaluación.
b) IDSS dirige, regula, presta de servicios de salud al trabajador, la esposa y el hijo menor de un año, cobertura de aproximadamente del 5% de la población, pensión, riegos laborales, otras.
c) Igualas médicas creadas en función de la poca capacidad de repuesta e inconformidad de los trabajadores y patronos con el IDSS, cobertura aproximada de 12%.
d) Sector privado conformados por clínicas, consultorios, centros médicos, otros, sin regulación, en el que de acuerdo a encuesta demandan servicios de salud el 40% de la población aproximadamente, sin regulación.
e) Sistema en su conjunto financiado en un 75.9% por las familias.
f) Traduciéndose en un sistema con falta de equidad, excluyente, con difícil acceso (fundamentalmente económico), e indicadores negativos como mortalidad infantil de 39 por mil nacidos vivos y materna 228 por cien mil nacidos vivos.

Frente a estos y otros resultados y en atención a la presión de organismos internacionales el país se involucra en el proceso de reforma del sector salud para lo cual deberá identificar recursos económicos básicamente a través de organismos multilaterales, los mismos que condicionan el acceso a estos recursos a que se conforme unidad independiente de las estructuras formales del gobierno.

En tal sentido a través del Decreto 308 – 97 se crea la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS), adscrita la Presidencia de la República, teniendo entre sus principales competencias: a) Coordinar la formulación de estrategias y objetivos comunes a las instituciones del sector salud en el proceso de reordenamiento sectorial, b) coordinar la asistencia técnica financiera internacional para la reforma y modernización del Sector Salud, entre otras.

En 1998 el Congreso Nacional aprueba el préstamo B. M. No 4272 DO del Banco Mundial por un monto de US$ 42 millones, para el mismo año el Congreso Nacional aprueba el préstamo No 1047 OC-DR Banco Interamericano de Desarrollo (BID) por un monto de US$ 75 millones.

A través de la utilización de estos recursos, aportes del propio gobierno y otras fuentes, se tiene como producto, en el año 2001 el poder ejecutivo promulga las leyes 42-01 que crea el Sistema Nacional de Salud y 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.

Nuevos paradigmas del proceso reforma del sector salud:
Asigna a la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) el roll rector del Sistema Nacional de Salud (SNS).
a) Separación de funciones (Art. 3, 21, 167 ley 87-01, Art. 11, 12 ley 42-01)
Dirección
Regulación
Financiamiento Estado
Supervisión

Administración de Riesgos de Salud (ARS) Instituciones públicas, privadas Proveedor de Servicios de Salud (PSS) y mixtas
(Este proceso aún no se ha iniciado)
b) Regímenes de financiamiento (Art. 7 ley 87-01)
Subsidiado 50% de la población total aproximadamente.
Contributivo Subsidiado 20% de la población total aproximadamente.
La ley que asigna el Régimen Subsidiado al SENASA a través de la red pública de SESPAS, (Art. 31 ley 87-01) financiada por el Estado de acuerdo a lo establecido en el Art. 142 de la misma ley que señala “El Régimen Subsidiado será financiado con un aporte del Estado Dominicano, con cargo a la ley de Gastos Públicos. Su monto será determinado en función de la cantidad de población atendida y del costo del Plan Básico de Salud”, este proceso aún no se ha iniciado.
De igual manera que asigna al SENASA el Régimen Contributivo Subsidiado, el mismo que será determinado por CNSS mediante la distribución del costo del per cápita del Plan Básico de Salud entre el trabajador y el Estado Dominicano Art. 146 ley 87-01, aún no se ha elaborado el Reglamento.
Régimen Contributivo que comprende a los trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores, para lo que existen 27 ARS incluyendo la ARS del IDSS.
c) Seguro Familiar de Salud (SFS) Art. 118
De cobertura universal, sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables.
d) Plan Básico de salud (PBS). Art. 129
De carácter integral que contemple: Promoción de la salud y medicina preventiva, atención primaria de salud, atención especializada y tratamientos complejos, exámenes de diagnósticos, Atención odontológica, fisioterapia y rehabilitación y prestaciones complementarias.
e) Costo del PBS.
SISALRIL determinará el costo del PBS, en la actualidad es de RD$7,440.00, anual. (US$212.60) el per cápita para la Región de las Américas es de US$392.00.
f) Pago por capitación. (Art. 169)
La Tesorería de la Seguridad Social (TSS) pagará al Seguro Nacional de Salud (SENASA) y a todas las ARS públicas y privadas, una tarifa fija mensual por persona protegida por la administración y prestación de los servicios del Plan Básico de Salud.
g) Financiamiento Régimen Subsidiado. (Art. 142).
Este Régimen es financiado por el Estado con cargo a la ley de Gastos Públicos
Públicos. Su monto será determinado en función de la cantidad de población atendida y del costo del PBS.
h) Desarrollo de la red pública de salud (Art. 160, 167)
Desarrollo de la red pública, descentralizada, con patrimonio propio, personería jurídica, gestionada por Consejo de Administración de redes públicas, que permitan lograr niveles adecuados de calidad, satisfacción, eficiencia y productividad, se diseñaron los instrumentos de gestión para esta red que aún se han puesto en ejecución.

i) Flujos de recursos económicos SS, PRIMER AÑO.













Este flujo de recursos de la SS deberá ser objeto de análisis por los principales actores del sistema en atención de que existe una diferencia de RD$ 6,250 millones entre lo que recibió la TSS y los recursos entregados a los proveedores que es donde se realizan las atenciones.

3.- ¿EN MATERIA DE SALUD, EN SUS DIFERENTES NIVELES HUBO AVANCES ESPECIFICOS? (PREVENCION, CLINICAS RURALES, HOSPITALES,ETC.)

Durante esta gestión de gobierno las acciones del sector salud, estuvieron orientadas básicamente al diseño y aprobación por el Congreso Nacional de estas leyes y la preparación para la puesta en funcionamiento del nuevo modelo, para lo que se contrataron varias firmas especializadas internacionales de igual manera que consultores nacionales e internacionales, teniendo como resultados múltiples productos de gestión que en su gran mayoría a la fecha no se han puesto en ejecución.


4.- LA LEY DE SEGURIDAD SOCIAL EN EL GOBIERNO DE HIPOLÍTICO MEJIA. LOGROS Y FRACASOS.

Tal como señalé en el punto No 2 de este cuestionario una de las principales fortaleza del gobierno del PRD presidido por Hipólito Mejía fue el hecho de haber asumido el proceso de reforma del sector salud como POLÍTICA DE ESTADO dando continuidad al proceso que se había iniciado en la gestión anterior, situación muy diferente fue la asumida por el gobierno del PLD en el 2004 como explicaremos más adelante, las acciones estuvieron orientadas.

a) Creación de las nuevas instituciones de acuerdo mandato de ley como: Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS);
b) Unidades técnicas del Consejo del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) como: Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), Tesorería de la Seguridad Social (TSS), Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA).
c) Elaboración de los principales reglamentos para la puesta en marcha del nuevo sistema.
d) Diseño de instrumentos de gestión de redes de servicios públicos.
e) Elaboración de manera participativa del Plan Nacional Decenal de Salud 2004 – 2014.

5.- ¿ EN CASO DE QUE NO SE APLICARAN POLÍTICAS PUBLICAS CONFORME A LOS REQUERIMIENTOS Y PARAMETROS INTERNACIONALES LA RESPONSABILIDAD ES ESENCIALMENTE DE LOS FUNCIONARIOS INCUMBENTES,, DE FALTAS DE FONDOS O DE CAUSAS EXTERIORES (DESASTRES NATURALES, ACTOS DE TERRORISMO, DEBILIDAD INSTITUCIONAL,ETC ?

Muy buena pregunta, LA RESPONSABILIDAD ES TANTO DEL PRESIDENTE DEL PAÍS COMO DEL PARTIDO QUE LO LLEVA AL PODER, y si el presidente y el partido no asumen la institucionalidad como principio, como es el caso del Presidente Fernández y el PLD que por falta de voluntad política, y baja capacidad técnica de los principales actores del sistema, de igual manera que el hecho de no asumir como POLÍTICAS DE ESTADO la reforma sector salud y al no existir una OPOSICIÓN capaz de demandar y presionar para que el tramo de población más vulnerables tenga acceso a los servicios de salud con oportunidad, igualdad, eficiencia calidad y calidez, muy por el contrario a partir del 2004 ha entrado en un proceso de retroceso estando cada vez más lejos de cumplir con los objetivos del milenio y construyendo una sociedad cada vez con menor justicia social.

En septiembre del año 2000, los líderes de 189 países se reunieron en la sede de Naciones Unidas en Nueva York y aprobaron la ¨Declaración del Milenio ¨, un acuerdo para trabajar de manera conjunta para construir un mundo más seguro, más próspero y más equitativo. La declaración se tradujo en un plan de acción que creó 8 objetivos mesurables y con límite de tiempo que debían alcanzarse para el año 2015, conocidos como los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) que son:
1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre
2. Lograr la enseñanza primaria universal.
3. Promover la igualdad entre los géneros y el empoderamiento de la mujer.
4. Reducir la mortalidad infantil.
Reducir en dos terceras partes la mortalidad de niños y niñas menores de 5 años.
5. Mejorar la salud materna.
Reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes.
Lograr el acceso universal a la salud reproductiva.
6. Combatir el VIH y SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
Detener y revertir el avance del VIH y SIDA.
Lograr para el 2010 el acceso universal al tratamiento para todos aquellos que lo necesiten.
Detener y revertir la incidencia de paludismo y otras enfermedades.
7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.

Tres de los ochos objetivos del milenio están directamente relacionados con el sector salud, al no haberse implementado la reforma del sector salud como ha sido diseñada estos objetivos están cada vez más distantes de poderse alcanzar.
El gasto público en salud que hasta el año 2004 había mantenido en promedio en el 2% del PIB, ha estado disminuyendo progresivamente año tras año hasta alcanzar el 1.3% en la ley gasto público del año 2009.
Supuesto distribución gasto en salud según ley y 7.3% PIB.
GASTO SALUD % PIB RD$ MILLONES 2009
GASTO TOTAL 7.3% RD$ 129,005 millones
EMPRESAS Y TRABAJADORES 1.2% RD$ 22,332 millones
GOBIERNO 3.1% RD$ 53,471 millones
FAMILIAS (PLANES COMPLENTARIOS 3.0% RD$ 53,202 millones

Teniendo como supuesto que el gasto total en salud se mantiene en 7.3% del PIB igual que en el año 1996, los % y monto serían los indicados en la tabla que precede, las familias se mantienen con un alto porcentaje del PIB, pero este caso el gasto estrían orientados a los planes complementarios, los mismos que son financiados por las familias de mayores ingresos, indudablemente partiendo del supuesto que la ley se estuviera ejecutando como fue diseñada.



Análisis comparativo gasto en salud 1996 – 2008 – 7.3% PIB, RD$129,005 m.
Gasto salud 1996 2008 Supuesto 2009
Gobierno 14.4% 17.8% 41.4%
Empresas 7.9% 9.8% 17.3%
Familias/planes
Complementarios 75.9% 72.4% 41.3%
Otros 1.8% 0.0% 0.0%

En esta tabla se destaca que el Gobierno tiene un déficit 23.6% con relación al aporte total que debería hacer en otra de 3% del PIB que debería consignar en la ley de Presupuesto a pena está consignando el 1.3%, de igual manera que el gasto de la familia en 31.1%, el mismos que correspondería a las familias de mayores ingresos, desapareciendo el pago de “bolsillo” para las familias de menores ingresos.
Análisis comparativo población aseguradas 1996 – 2008- supuesto 2011
Institución 1996 Institución 2008 Supuesto 2011
IDSS 05% IDSS 02.5% 10%
Igualas Médicas 12% ARS Privadas 13.5% 20%
Otras 02.5% Otras 00% 00%
00% SENASA ? 70%
No tienen seguros 80.5% No tienen seguros 82.5% 00%

Tal como se puede apreciar en gran medida la situación no se ha modificado de manera positiva, manteniendo valores muy similares a los de 1996 luego de gran inversión a través de los diversos préstamos, teniendo como mayor problema el relacionado en cuanto a los Regímenes Subsidiado y Contributivo Subsidiado en atención de que la institución creada por ley para asumir y administrar el riesgo de la provisión de servicios de salud SENASA, ha desnaturalizado su MISIÓN focalizando sus acciones en los beneficiarios del Régimen Contributivo para los cuales existen otras 27 ARS incluyendo la ARS del IDSS y la oposición al Gobierno no se da por enterada de una situación de esta naturaleza, en atención de mantenerse esta tendencia en muy pocos años la Red de Servicios de Salud Pública será desmantelada y nunca jamás la población de menores ingresos tendrá acceso a los servicios de salud.
Indicadores de impacto.
Indicadores ENDESA - 1996 ENDESA 2002 ENDESA 2007 PNDS 2004 - 2014
Mortalidad materna 39 x mil n. v. 31 x mil n. v. 32 x mil n. v. 16 x mil n. v.
Mortalidad Infantil 228 x cien mil n. v. 178 x cien mil n. v. 159 x cien mil n. v. 45 x cien mil n. v.
PNDS – Plan Nacional Decenal de Salud 2004 – 2014.
Como se puede observar en cuanto a los indicadores de impacto la mortalidad infantil que el supuesto era que para el 2007 debería haber disminuido 24 por mil n. v. en cambio pasó de 31 a 32 por mil n. v., el mismo que el resultado de NO implementar políticas públicas contempladas en el marco legal vigente, de igual manera que de acuerdo a la tendencia observada no se podrá alcanzar la meta en cuanto a mortalidad materna contemplada tanto en el Plan Nacional Decenal de Salud 2004 – 2014 como en los OBJETIVOS DEL MILENIO.
Por otra parte el Plan Nacional Decenal de Salud 2004 – 2014 (que pudiera ser objeto de otro análisis) elaborado por Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) y de acuerdo mandato de ley 42-01, de manera participativa por más de 250 profesionales y técnicos en representación de más 70 instituciones, contó con el auspicio Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), PNUD, Banco Mundial (BM), Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a través de la Comisión Ejecutiva Para la Reforma del Sector Salud (CERSS), USAID (CONECTA) entre otras.
Este cuanta con un análisis de situación de salud (ASIS) a través del cual se identificaron y caracterizaron los principales problemas del sector, para lo que se identificaron 14 áreas temáticas, las mismas que se agruparon en cuatro grupos por afinidad como son: Salud, Social, Estratégico y transversal.
Para cada problema identificado se propusieron objetivos, metas, estrategias de intervención, institución responsable y medios de verificación.
El gobierno del PLD ignoró este instrumento y la oposición a pesar de que se construyó en el Gobierno de Hipólito Mejía aún no se ha enterado de que existe.

Saludos. Daniel Guzmán